保险人“非医保用药”不予赔偿的抗辩是否采纳？

常州律师网 www.cz64.net

  最高人民法院关于保险法司法解释（三）第十九条 保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。

准确理解本条司法解释要把握住两个关键点。第一个关键点是“超过基本医疗保险同类医疗费用标准”。本条司法解释条文使用的表述是“医疗费用标准”，而非“医疗费用范围”，因此，适用本条司法解释时不能将“超过基本医疗保险同类医疗费用标准”理解为“超过基本医疗保险用药范围”。对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出，保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。第二个关键点则是“保险人有证据证明”。诉讼中保险人主张被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，但不能提供相关证据证明的，由保险人承担不利的法律后果。

·医疗过失的赔偿的规定有哪些
      医疗过失的赔偿的规定有哪些 医疗过失的赔偿规定 如果医疗行为经过医学会鉴定，结论构成医疗事故，则适用《医疗事故处理条例》确定的赔偿标准，具体数额如下： (一)医疗费：按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算，凭据支付;(前期治疗费用不能获得赔偿) (二)误工...

·南昌医疗纠纷解决处置方法有哪些
      南昌医疗纠纷解决处置方法有哪些 一、发生医疗纠纷后，医疗机构应当按照下列规定先行处置： 1、就纠纷的医疗行为组织专家会诊或者讨论,并将会诊或者讨论的意见告知患者或者其近亲属。 2、与患者或者其近亲属共同对现场实物及相关病历资料进行封存和启封。 3、患者在医疗机构内死亡的，尸...

·医疗过错等级标准是怎样的
      医疗过错等级标准是怎样的? 一、医疗过错等级标准是怎样的? 《医疗事故处理条例》第四条规定，根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四纺：一级医疗事故，造成患者死亡、重度残疾的;二级医疗事故，造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的;三级医疗事故，造成患者轻度残疾、器...

·医疗损害责任鉴定由谁举证责任? 近几年来，医患关系紧张，不
      医疗损害责任鉴定由谁举证责任? 近几年来，医患关系紧张，不断有关于医患之间产生纠纷的报道，所以当发生医疗纠纷时，医患之间最好还是通过申请医疗损害的责任鉴定来判断承担的责任，那么医疗损害责任鉴定由谁举证呢?我们将在下文中为你介绍。 一、医疗损害责任鉴定的含义 医疗损害责任指医...

·医疗过错参与度100%是什么?
      医疗过错参与度100%是什么意思？医疗过错参与度100%是医疗过错鉴定机构出具的鉴定结构的一种，指所诉医疗损害完全属于医疗过错导致的，和就诊人自身体质、所患疾病及其他行为等没有关系。 一、医疗过错参与度 医疗过错参与度是指在受理医疗损害赔偿民事诉讼案件中，依据职权或应医患任何...

·哪些不属于医疗事故 医疗事故的构成要件是什么？
      哪些不属于医疗事故 医疗事故的构成要件是什么 一、哪些不属于医疗事故 我国的《医疗事故处理条例》也规定，有下列情形之一的，不属于医疗事故： 医疗机构及其医务人员非法行医、医用产品侵权、故意行为等造成的患者人身损害则不构成医疗事故;或者虽然有过失但尚未造成患者明显的人身损害后...

·严格规范减刑假释保外就医的条件是什么
      法院在对罪犯下达判决处理结果之前，会对一些特殊的罪犯作一个详细的了解，关于他们是否可以得到减刑保外就医的条件，这种情况是要严格的按照规定来判断的，那么严格规范减刑假释保外就医的条件是什么呢？通过我们收集的以下文章为您解答。 一、保外就医期间算刑期吗 保外就医的罪犯应由罪犯所在地...

·医疗器械公司法人资格要求有哪些
      医疗器械公司法人资格要求有哪些？一些想要创办医疗器械公司的人，除了要有足够的医疗器械的相关知识，还要足够了解医疗器械公司法人资格要求有哪些，所以，必须满足这些资格要求才能成立一个合法的医疗器械公司。我们在这里为您准备了一些和这些相关的内容，简单的给您讲解下。医疗器械公司法人资格要...

·减少医疗纠纷的措施和流程是什么?
      减少医疗纠纷的措施和流程是什么？ 减少医疗纠纷措施 一、医疗机构应做到以下几点： (一)医疗机构要加强门诊医疗的透明度。 加强医护、患、媒体三方面的沟通，是增强透明度的方法和手段，向患者明示各项诊疗收费标准，各科室专业技术情况，专家出门诊的时间，检查地点、时间、注意事项以及作息...

·医疗事故需达一定程度才赔偿吗
      医疗事故需达一定程度才赔偿吗 一、医疗事故需达一定程度才赔偿吗 认为只有造成严重的医疗损害后果才能主张医疗事故损害赔偿的说法源于原《医疗事故处理办法》(以下简称《办法》)的规定，该《办法》现已废止。该《办法》将医疗过失行为分为医疗事故和医疗差错，造成严重后果的为医疗事故，而对未...

·公司帮买五险一金除了可以拿医保卡还有什么卡
      很多职工，尤其是刚入职的新员工，公司帮买了五险一金后，拿到一个医保卡，不禁会问公司帮买五险一金除了可以拿医保卡还有什么卡。“五险”包括医疗，养老，失业，生育，工伤这五类，其实，目前大多数城市已经将这五种卡融合在一起成为社保卡。“一金”是指公积金，办理公积金时会发给职工一张公积金联...